Uchwała w sprawie wzorów wniosku o dodatek mieszkaniowy i deklaracji o dochodach

UCHWAŁA

RADY Spółdzielni Mieszkaniowej "Słonecznik"

z dnia 25.05.2023

w sprawie określenia wzoru wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego oraz wzoru

deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego

Na podstawie art. 7 ust. 1e ustawy z dnia 21 czerwca 2001 r. o dodatkach mieszkaniowych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1290) uchwala się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o przyznanie dodatku mieszkaniowego, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

§ 2. Określa się wzór deklaracji o dochodach gospodarstwa domowego, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

§ 3. Uchwała podlega ogłoszeniu w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego.

§ 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem 01.07.2023.

Załącznik nr 1 do uchwały Rady Spółdzielni Mieszkaniowej "Słonecznik" z dnia 25.05.2023 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE DODATKU MIESZKANIOWEGO

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Jan Kowalski

numer PESEL: 85031205678

(numer dokumentu potwierdzającego tożsamość wnioskodawcy w przypadku braku numeru PESEL)

2. Adres zamieszkania wnioskodawcy:

ul. Kwiatowa 12/5, 02-200 Warszawa

3. Nazwa i adres zarządcy budynku albo innej osoby uprawnionej do pobierania należności za lokal mieszkalny:

Spółdzielnia Mieszkaniowa "Słonecznik", ul. Słoneczna 2, 02-202 Warszawa

4. Tytuł prawny do lokalu mieszkalnego:

spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

(najem, podnajem, spółdzielcze lokatorskie prawo do lokalu, spółdzielcze własnościowej prawo do lokalu, własność lokalu spółdzielni mieszkaniowej, własność innego lokalu mieszkalnego, własność domu jednorodzinnego, własność budynku wielorodzinnego, w którym zajmuje lokal, inny tytuł prawny, oczekujący na dostarczenie przysługującego lokalu zamiennego lub socjalnego)

5. Powierzchnia użytkowa lokalu: 55 m²

w tym:

a) łączna powierzchnia pokoi i kuchni 40 m²

b) powierzchnia zajmowana przez wnioskodawcę (w przypadku najmu lub podnajmu części lokalu) 55 m²

6. Liczba osób niepełnosprawnych: 0

w tym:

a) poruszających się na wózku 0

b) innych, których niepełnosprawność wymaga zamieszkiwania w oddzielnym pokoju 0

7. Informacje dotyczące technicznego wyposażenia zajmowanego lokalu mieszkalnego

a) wyposażenie w centralne ogrzewanie:  tak  nie

b) wyposażenie w centralną instalację dostarczana ciepłej wody:  tak  nie

c) wyposażenie w instalację gazu przewodowego:  tak  nie

8. Liczba osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego: 3

Łączne dochody członków gospodarstwa domowego: 5500 zł

9. Łączna kwota wydatków na mieszkanie za ostatni miesiąc:

1200 zł

(czynsz, opłaty związane z eksploatacją i utrzymaniem nieruchomości w częściach przypadających na lokale mieszkalne w spółdzielni mieszkaniowej, zaliczki na koszty zarządu nieruchomością wspólną, odszkodowanie za zajmowanie lokalu bez tytułu prawnego, inne opłaty za używanie lokalu mieszkalnego, opłaty za energię cieplną, wodę, odbiór nieczystości stałych i płynnych, wydatek stanowiący podstawę obliczania ryczałtu na zakup opału)

Potwierdzam informacje, o których mowa w punktach 2-5, 7 i 9.

.............................

(podpis zarządcy budynku lub innej osoby uprawnionej

do pobierania należności za lokal mieszkalny)

............................. 26.06.2023

(data i podpis wnioskodawcy)

Załącznik nr 2 do uchwały Rady Spółdzielni Mieszkaniowej "Słonecznik" z dnia 25.05.2023 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

Za okres: marzec-maj 2023

(trzy miesiące kalendarzowe poprzedzające datę złożenia wniosku)

Dane osobowe wnioskodawcy:

Imię i nazwisko: Jan Kowalski

Adres zamieszkania:

ul. Kwiatowa 12/5, 02-200 Warszawa

Data urodzenia: 12.03.1985

Miejsce pracy lub nauki: Zakład Produkcyjny "Alfa"

Źródła dochodu: umowa o pracę

Wysokość dochodu: 2500 zł

Dane osobowe osób wchodzących w skład gospodarstwa domowego:

1. Imię i nazwisko: Anna Kowalska

Data urodzenia: 05.07.1987

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: żona

Miejsce pracy lub nauki: Szkoła Podstawowa nr 12

Źródła dochodu: umowa o pracę

Wysokość dochodu: 2000 zł

2. Imię i nazwisko: Piotr Kowalski

Data urodzenia: 10.10.2010

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: syn

Miejsce pracy lub nauki: brak

Źródła dochodu: brak

Wysokość dochodu: 0 zł

3. Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:

Miejsce pracy lub nauki:

Źródła dochodu:

Wysokość dochodu:

4. Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:

Miejsce pracy lub nauki:

Źródła dochodu:

Wysokość dochodu:

5. Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą:

Miejsce pracy lub nauki:

Źródła dochodu:

Wysokość dochodu:

Suma dochodów członków gospodarstwa domowego: 4500 zł

Średni miesięczny dochód na jednego członka gospodarstwa domowego: 1500 zł

............................. 26.06.2023

(data i podpis składającego deklarację)